白细胞减少症（常见血液病）
2023-06-10 15:48:00未知 作者:无限魅力物联网
白细胞减少症（leukopenia）为常见血液病。凡外周血液中白细胞数持续低于4×109/L时，统称白细胞减少症，若白细胞总数明显减少，低于2×109/L，中性粒细胞绝对值低于0.5×109/L,甚至消失者，称为粒细胞缺乏症前者临床主要表现以乏力、头晕为主，常伴有食欲减退、四肢酸软、失眠多梦、低热心悸，畏寒腰酸等症状；后者多以突然发病，畏寒高热，咽痛为主。
中医病名白细胞减少症
leukopenia
内科-血液内科
细胞毒性药物、化学毒物，电离辐射，维生素B12、叶酸缺乏或代谢障碍，急性白血病等
感染，疲乏、无力等
简介
白细胞减少症指外周血白细胞绝对计数持续低于4.0×10^9/L。[1]中性粒细胞是白细胞的主要成分，所以中性粒细胞减少常导致白细胞减少。外周血中性粒细胞绝对计数，在成人低于2.0×10^9/L时，在儿童≥10岁低于1.8×10^9/L或﹤10岁低于1.5×10^9/L时，称为中性粒细胞减少（neutropenia）；严重者低于0.5×10^9/L时，称为粒细胞缺乏症（agranulocytosis）。
病原学
白细胞减少症其发病原因很多：
①生成减少或成熟障碍，如叶酸和维生素B12缺乏、肿瘤侵犯骨髓、药物（抗癌药、氯霉素、磺胺药等）、苯和X线及细菌毒素等抑制骨髓、脾亢引起的成熟障碍。
②破坏过多，特别是多种药物和自身免疫病通过免疫引起及各种感染致消耗过多。
③粒细胞附着在血管壁和移向脾脏引起其分布异常，如各种过敏和内毒素血症。
该组疾病只要通过白细胞计数和分类计数即可诊断，但关键是病因诊断，可通过详细病史特别是用药史、体检及骨髓象和一些特殊检查以明确病因。治疗关键是去除病因，而对原因未明的白细胞和粒细胞减少症，可口服1-2种升白细胞药物如利血生、鲨肝醇、碳酸锂、维生素B4和B6等，但对粒细胞缺乏症病人应按急诊立即住院抢救，否则会危及生命，应给无菌隔离、控制感染、血白细胞成分输注、对症处理，必要时应给粒或粒-单系集落刺激因子（G-CSF、GM-CSF）。
临床症状
本病的临床表现随其白细胞或中性粒细胞减少的原因、程度和时间长短而异。根据中性粒细胞减少的程度可分为轻度≥1.0×10^9/L、中度（0.5~1.0）×10^9/L和重度<0.5×10^9/L，重度减少者即为粒细胞缺乏症。
一般轻度减少的患者临床上不出现特殊症状，多表现为原发病症状。中度和重度减少者易发生感染和出现疲乏、无力、头晕、食欲减退等非特异性症状。常见的感染部位是呼吸道、消化道及泌尿生殖道，可出现高热、粘膜的坏死性溃疡及严重的败血症、脓毒血症或感染性休克。粒细胞严重缺乏时，感染部位不能形成有效的炎症反应，常无脓液，X线检查可无炎症浸润阴影或不明显；脓肿穿刺可无或少量脓液。
诊断检查
注意有无感染史
白细胞减少症物理、化学因素接触史，有无血液病、结缔组织病、过敏性疾病病史，有无伴脾肿大的疾病，有无遗传因素等病史。白细胞减少症病因虽不同，但其临床症状相似。单纯粒细胞减少者，起病多缓慢，症状较轻，常见乏力、心悸、头晕、低热、咽炎或粘膜溃疡等；若白细胞减少症由感染所致者，则见高热，恶寒，周身酸痛；若为粒细胞缺乏症，则起病急，可突然畏寒或寒战，高热，头痛，关节痛，极度乏力，严重者有吞咽困难，谵语或昏迷，可在数日内死亡。体检早期示扁桃体红肿，咽部粘膜溃疡，稍后可见坏死、水肿，粘膜潮红充血以及颈部淋巴结肿大等体征，因其病因不同，临床表现亦不同。
（1）感染性粒细胞减少症：常见于病毒性感染性疾病，如病毒性肝炎、麻疹、流感、传染性单核细胞增多症等；细菌感染性疾病，如伤寒、副伤寒、布氏杆菌、粟粒型肺结核、重症金黄色葡萄球菌败血症；原虫以疟疾合并脾肿大者为多见。
（2）药物性粒细胞减少症：氯霉素、合霉素、磺胺、复方阿司匹林引起粒细胞减少的报道时常见到。
（3）放射线性粒细胞减少症：从事放射线工作或接触放射物质，可导致白细胞减少。
（4）获得性免疫性粒细胞减少症：结缔组织病及慢性活动性肝炎等可于血清中查到抗白细胞抗体。
（5）骨髓病性粒细胞减少症：淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓转移癌等部分患者可出现粒细胞减少。
（6）婴幼儿可见遗传性中性粒细胞减少症，新生儿同种免疫性粒细胞减少症，周期性中性粒细胞减少症。
实验室检查
（1）血象：白细胞减少症时白细胞总数常在2.0×109-4.0×109／L之间，伴不同程度的中性粒细胞减少；而粒细胞缺乏时白细胞多在2.0×109／L以下，粒细胞明显减少，甚至1％-2％或完全消失。粒细胞浆内可出现中毒颗粒、空泡、核染色不佳等中毒表现。淋巴细胞、单核细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞可轻度增加。在恢复期，外周血中可出现幼稚粒细胞，呈类白血病反应。血小板及红细胞无明显改变。
（2）骨髓象：属白细胞减少症者，骨髓多无明显改变。粒细胞缺乏者，红细胞及血小板多无明显变化，粒细胞系可呈：
①成熟受阻，原粒及早幼粒明显增多，其余各阶段均减少。
②粒细胞系明显减少，甚至见不到。粒细胞可有中毒现象。淋巴细胞、浆细胞、网状细胞可增多，恢复期原始及早幼粒细胞可增多，类似白血病的骨髓象，应注意鉴别。
并发症
(1)口腔感染：这是白细胞减少症最常见的并发症，早期可见扁桃体红肿，咽部粘膜溃疡，继而可有坏死水肿，粘膜潮红及颈淋巴结肿大等。
(2)急性肛周脓肿：可迅速形成溃疡、坏死及假膜。
(3)全身各系统感染：败血症是本病的主要威胁，致死率高达30％-40％。
诊断标准
白细胞减少症1、临床上可无症状，或有头晕、乏力、低热、食欲减低、失眠多梦、畏寒、心慌等。
2、易患感冒等病毒性和细菌性感染。
3、可能找出致病因素，如感染、理化因素等。
4、血液中白细胞总数多为（2.0-4.0）×109/L。中性粒细胞绝对值低于1.5×109/L，单核细胞、嗜酸细胞常增加，淋巴细胞相对增加或正常，红细胞或血小板数正常。
5、骨髓象正常或轻度增生，一般有粒系统的增生不良或成熟障碍或有细胞质的改变，红细胞系统及巨核细胞系统正常，淋巴细胞及网状内皮细胞可相对增加。
（1）白细胞减少症：由各种原因导致外周血白细胞数（成人）低于40×109／L时。称白细胞减少症。儿童则参考不同年龄正常值定为：＞10岁低于4.5X×109／L；＜10岁低于5.0×109/L。且无出血时，称白细胞减少症。
（2）中性粒细胞减少症：当外用血中性粒细胞绝对值，在成人低于2.0×109/L时，称中性粒细胞减少症(neutropenia)。在儿童≥10岁低于1.5×109/L，＜10岁低于1.5×109/L，称中性粒细胞减少症。
（3）粒细胞缺乏症：当粒细胞严重减少，低于0.5×109/L时，称粒细胞缺乏症（Agranulocytosis）。
鉴别诊断
白细胞1、低增生性白血病：临床可见贫血、发热或出血，外周血常呈全血细胞减少，可以见到或不能见到原始细胞。骨髓增生减低，但原始粒细胞＞30％。而白细胞减少则幼稚细胞数少见，且无出血，无明显贫血现象。
2、再生障碍性贫血：起病或急或慢，多有出血、贫血表现，白细胞减少，尤以中性粒细胞明显，血小板及网织红细胞均明显减少，骨髓呈三系细胞减少。而粒细胞缺乏症则发病急，无出血，贫血不显，白细胞分类以粒细胞极度减少，甚至完全消失，血小板及网织红细胞均正常，骨髓象呈粒系受抑，成熟障碍。
3、传染性单核细胞增多症：传染性单核细胞增多症可见溃疡性咽峡炎、粒细胞减少，易与粒细胞减少症混淆，但传染性单核细胞增多症血片中可发现较多的异型淋巴细胞，且血清嗜异凝集试验阳性，不难与粒细胞缺乏症鉴别。
治疗措施
白细胞减少症药物治疗
(1)刺激白细胞生长药物：可选用2-3种，治疗观察3-4周，如无效改换另外2-3种。维生素B410～20mg，3/d，口服；维生素B610-20mg，3/d，口服；碳酸锂20-30mg，3/d，口服；氨肽素0.1，3/d，口服；利血生10mg，3/d，口服；鲨肝醇50-100mg，3/d，口服；脱氧核苷酸钠10-20mg，3/d，口服；辅酶A100U，1/d，肌注；ATP20mg，1/d，肌注。
(2)糖皮质激素：对部分免疫性粒细胞减少症患者有效，但因其可抑制正常粒细胞功能，故不能无选择滥用。伴有严重感染时，有条件者可考虑使用造血细胞生长因子，如GM-CSF、G-CSF等。
(3)免疫抑制剂：如确诊为免疫性粒细胞减少症，糖皮质激素应用无效时，可谨慎选用。硫唑嘌吟50mg，2-3／d，口服；环磷酰胺100-150mg，1/d，口服；长春新碱2mg，1/周，静脉滴注。
（4）脾摘除术：一般仅用于确诊为脾功能亢进及Felty综合征患者。
白细胞减少症急重症处理
粒细胞缺乏是一种严重的内科急症，以前病死率可达80%，现由于治疗手段增多，病死率虽已降低，但也在10%以上。而严重感染又是急性粒细胞缺乏症死亡的主要原因，急性粒细胞缺乏病人能否度过危险期，关键在得力的预防感染措施上。如果控制感染，争取到粒细胞回升的机会，则预后良好。只有全方位控制感染，防止感染引起的后患，才能赢得时间提升白细胞总数及粒细胞绝对值，从而使本病得到治疗。
1、基因重组人粒系生长因子可诱导造血干细胞进入增殖周期，促进粒细胞增生、分化成熟、由骨髓释放至外周血液，并能增强粒细胞的趋化、吞噬和杀菌活性。G-CSF对周期性粒细胞减少和严重的先天性粒细胞缺乏儿童效果较好，它能加速化疗引起白细胞减少的恢复，亦可用于预防强烈化疗引起的白细胞减少和发热。
2、抗感染治疗病员一旦有发热即应做血、尿和其它有关的培养，并立即给予广谱抗生素治疗。待证实病原体后再改用针对性的制剂。如未能证实病原体则广谱抗生素的经验性治疗必须给足疗程，并应注意防治二重感染，如霉菌、厌氧菌等。对急性粒细胞缺乏症者必须给予严格的消毒隔离保护，最宜于置入空气净化的无菌室内，加强皮肤、口腔护理，以防交叉感染。粒细胞缺乏症者抗感染治疗常为抢救成功与否的关键。
3、输注浓集的粒细胞悬液曾试用于伴发严重感染者，但因受者体内迅速产生粒细胞抗体而难以奏效，现已少用。在骨髓衰竭为粒细胞缺乏的原发病因，并排除了免疫介导所致的症状严重者可考虑异基因造血干细胞移植治疗。
预防措施
白细胞减少症防止交叉感染
轻度减少者不需特别的预防措施。中度减少者感染率增加，应减少出入公共场所，并注意保持皮肤和口腔卫生，去除慢性感染病灶。粒细胞缺乏者，应考虑采取无菌隔离措施，防止交叉感染。感染者应行血、尿、痰及感染病灶分泌物的细菌培养和药敏试验及影象学检查，以明确感染类型和部位。在致病菌尚未明确之前，可经验性应用广谱抗生素治疗，覆盖革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌，待病原和药敏结果出来后再调整用药。若3~5天后无效，可加用抗真菌治疗。病毒感染可加用抗病毒药物。
在服用有可能引起白细胞减少或粒细胞缺乏的药物时，必须定期检查血象。当白细胞有下降趋势，应减少剂量或停止服用，并密切观察一个时期。对已发病患者，应尽可能肯定其致病因素以保证患者今后不再应用和接触类似有害因素。由于粒细胞减少与患者免疫功能密切相关，因而要注意致病因素对身体的袭击，重在饮食、精神调理以加强抗病能力。
对于后天获得性粒细胞减少症，重点在于加强防护，如接触放射性物质或苯等化学品者，应加强劳动保护，定期检查血象；慎用各种可能引起白细胞或中性粒细胞减少的药物，尤其是氯霉素、氨基比林、抗甲状腺药及抗癌药等S对过敏体质者用药更应慎重；以往有药物过敏者，严禁重新使用同类药物。
增强体质
对于先天性粒细胞减少症，重点则在于加强锻炼，增强体质，预防感染。中医预防从内因和外因两方面入手。内应保养正气，提高抗邪能力。注意饮食起居，做到饮食有节，起居有常，劳逸结合；加强身体锻炼，如练气功，打太极拳等；重视精神调养。外直避虚邪，防止病邪侵害。讲究生活环境和饮食等方面的卫生；避免毒邪侵害，当知“避其毒气”，可以采取加强防范或避免与毒气接触，亦可采取药物预防，如接触放射线者可预先服用补骨脂、黄茂、女贞子、淫羊营等行之有效的预防药物。
调理
饮食调理（一）
生活调理
1、注意气候的变化，及时增减衣被，防止感受外邪而发病。
2、慎重接触可能引起骨髓抑制的各种理化因素（放射线、烷化剂等）。
3、避免过度劳累。
（二）
饮食调理
饮食宜清淡而富于营养，忌肥甘厚腻，以防湿生困牌。急性粒细胞缺乏的感染期，要慎食温补的食物，如辛辣、羊肉、虾、蟹等发物。临床上处在慢性白细胞减少期不宜进食生冷。
可作饮食治疗的药物与食物有：大枣、黑木耳、瘦猪肉、熟牛肉等。
（三）
精神调理
应避免精神刺激和劳神过度，因为阳气烦劳则张，不利于身体的恢复。在缓解期间适当参加体育活动如太极拳、智能气功、散步、游泳等健身活动，增加肺活量，促进气血旺盛和流通。
预后
与粒细胞减少的病因及程度、持续时间、进展情况、及治疗措施有关。轻、中度者，若不进展则预后较好。粒细胞缺乏症者病死率较高，预后取决于能否及时去除病因，控制感染，恢复中性粒细胞数量。
预防保健
白细胞减少症1、注意饮食：避免生冷及不洁饮食以免消化系统感染。
2、尽量避免去公共场所，以防止呼吸道感染。
3、避免服用造成骨髓损害或白细胞减少的药物。
注意临床用药：慎用可引起白细胞减少的药物，如某些抗生素、抗肿瘤药物及解热镇痛药，应定期检查白细胞，严格掌握药量、用药时间，一经发现白细胞减少，应立即停药。
4、避免接触造成骨髓损害的化学物质及放射性物质。
（1）接触放射线工作人员，注意安全防护，定期检查血象，如发现白细胞减少，立即调离岗化。
（2）对接触苯、二甲苯类有毒化学品的工作人员，要定期查血象。
5、对患传染病、血液病、免疫性疾病的患者，应积极治疗原发病。
6.对营养障碍者，应有针对性检查及纠正。
护理措施
白细胞减少症的保健措施：老年人粒细胞功能紊乱以获得性、继发性为多，糖尿病、结缔组织病、白血病、严惩感染等均有1种或多种粒细胞功能紊乱，但由于有关粒细胞功能的检验，平时不常开展，且其功能可随病因控制而改善，故往往不易被发现。
保健贴士：曾有药物过敏史或曾发生过用药后粒细胞减少者，应避免服用同类药物。
对接触放射线及苯等化学毒物的工作人员，须建立严格防护制度及定期检查血象；对应用细胞毒药物治疗的患者，应1～3天检查血象1次，根据粒细胞数及时减药或停药；对偶尔引起粒细胞减少的非细胞毒药物，须掌握用药适应证，特别当服用较易引起粒细胞减少的药物时(如氨基比林、甲巯咪唑等)，患者应每周检查血象；对曾有药物过敏史或曾发生过用药后粒细胞减少者，应避免服用同类药物。
饮食禁忌
荸荠
性寒，破积耗气之品，体弱之人白细胞减少者，忌食之。《本经逢原》中曾说：“虚劳咳嗽切禁。”《随息居饮食谱》亦云：“中气虚寒者忌之。”白细胞减少的虚劳之人，切勿多食。
槟榔
为破气伤正之果。《本草蒙筌》有告诫：“槟榔，久服则损真气。”《本草正》中还说它“破气极速”。体质虚弱的白细胞减少者，切勿服食。
薄荷
辛凉之品，疏风散热，只泻不补。《本草从新》中说：“辛香伐气，多服损肺伤心，虚者远之。”[2]《本经逢原》中还说：“多服久服，令人虚冷。”故凡虚弱之病，包括白细胞减少症者，皆当忌食。
芥菜
又称雪里蕻，民间多视之为发物，有耗气伤正之弊。《本草纲目》中就曾指出：“久食则积温成热，辛散太甚，耗人真元。”故体弱者白细胞减少之人，不宜多食。
此外，白细胞减少症者还应忌食生萝卜、萝卜缨、地骷髅、苦瓜、金橘等耗气伤正之品；也忌食胡椒、辣椒、桂皮、食茱萸、草豆蔻、荜澄茄等辛辣温燥伤阴的刺激性食物；还忌食生瓜、茼蒿、香蕉、螃蟹、蚌肉、田螺等寒凉损阳、生冷伤脾食品。
服药须知
引起人体白细胞减少的原因很多，药物便是其中的一个重要的因素。人们因生病而使用药物治疗时，应认真的了解药物的毒副作用，很多药物在治病的同时能引起白细胞减少症和其他血液系统疾病，应十分注意。白细胞减少后，使人体的防病能力降低，出现疲乏无力，四肢酸软、头晕、恶心、低热等症状，引起反复发作的上呼吸道感染、支气管炎，肺炎，泌尿系感染。
常用的可引起白细胞减少症的药物有下列几种：
1.抗生素：主要是氯霉素、合霉素，它们对骨髓的造血功能有抑制作用，不仅可以引起白细胞减少症，还可以引起再生障碍性贫血。其他如四环素、多粘菌素类、链霉素偶而也可引起白细胞减少。
2.抗肿瘤药：抗肿瘤药最常见的毒性反应是白细胞减少症，在肿瘤细胞被杀伤的同时，人体正常的组织细胞也受到损伤，严重者可引起再生障碍性贫血。
3.解热镇痛药：氨基比林，安乃近、APC、保泰松、消炎痛等都可以引起白细胞减少症，多与服用剂量较大，时间较长有关。
4.抗精神病药：氯丙嗪、奋乃静、三氟拉嗪都可以引起白细胞减少，以氯丙唪的发生率较高，约为万分之七，若及时停药，多数可以恢复。
5.抗甲状腺药：丙硫氧嘧啶、他巴唑等可引起白细胞减少症，一般发生在用药后的头几个月，如及时停药，多在1~2周内恢复，故在用药期间要定期检查血象。
6.其他：磺胺药、奎尼丁、奎宁、苯妥英钠、苯巴比妥、异烟肼、汞剂、锑剂等，都有引起白细胞减少的可能，使用期间应注意检查血象。
